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Nit IMPÔT DE SOLIDARITÉ SUR LA FORTUNE 2013 DECtARA1I0N SIMPLIFIÉE Pour vous renseigner, un numéro ou encore, une adresse internet Signez la déclaration et renvoyez-la à votre centre des finances publiques ME» lune/ • Egaw • Fnenra REPUBLIQUE FRANÇAISE Date limite de dépôt 17 JUIN 2013 rem ousA CORIMEII: REPOATEZ.VOUSAIA NOIKE DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES ADRESSE D'ENVOI 10 Momie& nr) Nom 11 Confiez si nécessaire Nom de naissance 12 Prénoms 13 Date de naissance 14 Lieu de naissance 15 ADR.AU 1.1.2012 PORTO-RICO, ILES VIERGES N022 01 57 33 83 00 [email protected] SIP NON RESIDENTS NOISY-LE-GRAND 10 RUE DU CENTRE TSA 1 0010 93465 NOISY-GD CEDEX cco' pli 63 AUVERGNE PIC 06.05.13 C10096 11111111111111111111111111111 9690000372 0035 M EPSTEIN JEFFREY E 6100 RED HOOK QUARTER SUITE B 3 SAINT THOMAS ETATS UNIS D AMERIQUE VOTRE ÉTAT CIVIL ZL£0000696 o o Rectifiez si nécessaire en écrivant sut la ligne en:beau-dessous Madame n 20 Aionsieut Ll Madame D EPSTEIN JEFFREY E 20 01 1953 99 NEW YORK USA °épi Commune 21 22 23 24 25 Commune VOTRE ADRESSE Adresse au Re jatnier 2013 si elle ddlere de relie pré'eflfiMét Numéro et nie Appartement 6 Commune Résidence étage Code postal Commune IDENTITÉ ET ADRESSE DU DÉCLARANT S'IL N'EST PAS LE REDEVABLE Qualité et identité Numéro et rue Appartement Cormuune Représenta:tuée! U MandataireLJ Miller K Nom et prénom Résidence Odt I I Esc. EtageI IAPPait Code postal Commune VOTRE SITUATION DE FAMILLE Si la situation indiquée est inexacte, corrigez page 2 en cochant les cases correspondant à votre situation VOUS ETES CELIBATAIRE SIGNATURE DU OU DES DÉCLARANTS A 2013 Téléphone Adresse intemet fa migrai:4 4» a en- eue, 6 ne 1918 • leireavereve Rw5 pane: arred« en daintYl Astot 'anion«, em a Wdeamdrr ler rfeer.enan fen faune» resenn Jupe, rte ivne antre do fntencri Pubthori lesAavves Peal aie« kW Mie" imat KM de 9e SLOI e de te ',exempt pe nelarvrembat 654'4. EFTA01221168