Cerfa 14734-04 Flaujac-Gare Jean-Luc-Montal

1 / 13 MINISTÈRE DE LA TRANSITION ÉCOLOGIQUE ET DE LA COHÉSION DES TERRITOIRES N° 14734 * 04 CERFA Demande d’examen au cas par cas préalable à la réalisation éventuelle d’une évaluation environnementale Article R. 122-3-1 du code de l’environnement Ce formulaire sera publié sur le site internet de l’autorité chargée de l’examen au cas par cas. Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative. Ce document est émis par le ministère en charge de l’écologie. Ce formulaire peut se remplir facilement sur ordinateur. Si vous ne disposez pas du logiciel adapté, vous pouvez télécharger Adobe Acrobat Reader gratuitement via ce lien Cadre réservé à l’autorité chargée de l’examen au cas par cas Date de réception : / / Dossier complet le : / / N° d’enregistrement : 1 Intitulé du projet 2 Identification du (ou des) maître(s) d’ouvrage ou du (ou des) pétitionaire(s) 2.1 Personne physique Nom Prénom(s) 2.2 Personne morale Dénomination Raison sociale N° SIRET Type de société (SA, SCI...) Représentant de la personne morale : Madame Monsieur Nom Prénom(s) La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire. 2 / 13 3 Catégorie(s) applicable(s) du tableau des seuils et critères annexé à l’article R. 122-2 du code de l’environnement et dimensionnement correspondant du projet N° de catégorie et sous-catégorie Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la catégorie (Préciser les éventuelles rubriques issues d’autres nomenclatures (ICPE, IOTA, etc.) 3.1 Le projet fait-il l’objet d’un examen au cas par cas dans le cadre du dispositif prévu aux I et II de l’article R.122-2-1 du code de l’environnement ? (clause-filet) ? Oui    Non 3.2 Le projet fait-il l’objet d’une soumission volontaire à examen au cas par cas au titre du III de l’article R.122-2-1 ? Oui    Non 4 Caractéristiques générales du projet Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 du formulaire. 4.1 Nature du projet, y compris les éventuels travaux de démolition 4.2 Objectifs du projet 3 / 13 4.3 Décrivez sommairement le projet 4.3.1 Dans sa phase travaux 4.3.2 Dans sa phase d’exploitation et de démantèlement 4.4 À quelle(s) procédure(s) administrative(s) d’autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soumis ? La décision de l’autorité chargée de l’examen au cas par cas devra être jointe au(x) dossier(s) d’autorisation(s). 4 / 13 4.5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale de l’opération - préciser les unités de mesure utilisées Grandeurs caractéristiques du projet Valeurs 4.6 Localisation du projet Adresse et commune d’implantation Numéro : Voie : Lieu-dit : Localité : Code postal : BP : Cedex : Coordonées géographiques[1] Long. : ° ’ ” Lat. : ° ’ ” Pour les catégories 5° a), 6° a), b) et c), 7°a), 9°a), 10°,11°a) b),12°,13°, 22°, 32°, 33°, 34°, 35°, 36°, 37°, 38°, 43° a), b) de l’annexe à l’article R. 122-2 du code de l’environnement Point de départ : Long. : ° ’ ” Lat. : ° ’ ” Point de d’arrivée : Long. : ° ’ ” Lat. : ° ’ ” Communes traversées : Précisez le document d’urbanisme en vigueur et les zonages auxquels le projet est soumis : [1] Pour l’outre-mer, voir notice explicative. Joignez à votre demande les annexes n°2 à 6. 4.7 S’agit-il d’une modification/extension d’une installation ou d’un ouvrage existant ? Oui Non 4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage avait-il fait l’objet d’une évaluation environnementale ? Oui Non 5 / 13 4.7.2 Si oui, décrivez sommairement les différentes composantes de votre projet et indiquez à quelle date il a été autorisé ? En cas de modification du projet, préciser les caractéristiques du projet « avant /après ». 5 Sensibilité environnementale de la zone d’implantation envisagée Afin de réunir les informations nécessaires pour remplir le tableau ci-dessous, vous pouvez vous rapprocher des services instructeurs, et vous référer notamment à l’outil de cartographie interactive Géo-IDE, disponible sur le site de chaque direction régionale. Le site Internet du ministère de l’environnement vous propose, dans la rubrique concernant la demande de cas par cas, la liste des sites internet où trouver les données environnementales par région utiles pour remplir le formulaire. Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ? Dans une zone naturelle d’intérêt écologique, faunistique et floristique de type I ou II (ZNIEFF) ? En zone de montagne ? Dans une zone couverte par un arrêté de protection de biotope ? Sur le territoire d’une commune littorale ? Dans un parc national, un parc naturel marin, une réserve naturelle (nationale ou régionale), une zone de conservation halieutique ou un parc naturel régional ? 6 / 13 Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ? Sur un territoire couvert par un plan de prévention du bruit, arrêté ou le cas échéant, en cours d’élaboration ? Dans un bien inscrit au patrimoine mondial ou sa zone tampon, un monument historique ou ses abords ou un site patrimonial remarquable ? Dans une zone humide ayant fait l’objet d’une délimitation ? Dans une commune couverte par un plan de prévention des risques naturels prévisibles (PPRN) ou par un plan de prévention des risques technologiques (PPRT) ? Si oui, est-il prescrit ou approuvé ? Dans un site ou sur des sols pollués ? Dans une zone de répartition des eaux ? Dans un périmètre de protection rapprochée d’un captage d’eau destiné à la consommation humaine ou d’eau minérale naturelle ? Dans un site inscrit ? 7 / 13 Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l’impact potentiel Ressources Engendre-t-il des prélèvements d’eau ? Si oui, dans quel milieu ? Impliquera-t-il des drainages/ou des modifications prévisibles des masses d’eau souterraines ? Est-il excédentaire en matériaux ? Est-il déficitaire en matériaux ? Si oui, utilise-t-il les ressources naturelles du sol ou du sous-sol ? 6 Caractéristiques de l’impact potentiel du projet sur l’environnement et la santé humaine au vu des informations disponibles 6.1 Le projet est-il susceptible d’avoir les incidences notables suivantes ? Veuillez compléter le tableau suivant : Le projet se situe-t-il dans ou à proximité : Oui Non Lequel et à quelle distance ? D’un site Natura 2000 ? D’un site classé ? 8 / 13 Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l’impact potentiel Ressources Est-il en adéquation avec les ressources disponibles, les équipements d’alimentation en eau potable/ assainissement ? Milieu naturel Est-il susceptible d’entraîner des perturbations, des dégradations, des destructions de la biodiversité existante : faune, flore, habitats, continuités écologiques ? Si le projet est situé dans ou à proximité d’un site Natura 2000, est-il susceptible d’avoir un impact sur un habitat / une espèce inscrit(e) au Formulaire Standard de Données du site ? Engendre-t-il la consommation d’espaces naturels, agricoles, forestiers, maritimes ? Risques Est-il concerné par des risques technologiques ? Est-il concerné par des risques naturels ? Engendre-t-il des risques sanitaires ? Est-il concerné par des risques sanitaires ? 9 / 13 Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l’impact potentiel Nuisances Engendre-t-il des déplacements/des trafics ? Est-il source de bruit ? Est-il concerné par des nuisances sonores ? Engendre-t-il des odeurs ? Est-il concerné par des nuisances olfactives ? Engendre-t-il des vibrations ? Est-il concerné par des vibrations ? Engendre-t-il des émissions lumineuses ? Est-il concerné par des émissions lumineuses ? Émissions Engendre-t-il des rejets dans l’air ? Engendre-t-il des rejets liquides ? Si oui, dans quel milieu ? 10 / 13 Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l’impact potentiel Émissions Engendre-t-il des effluents ? Engendre-t-il la production de déchets non dangereux, inertes, dangereux ? Patrimoine/Cadre de vie/Population Est-il susceptible de porter atteinte au patrimoine architectural, culturel, archéologique et paysager ? Engendre-t-il des modifications sur les activités humaines (agriculture, sylviculture, urbanisme, aménagements), notamment l’usage du sol ? 6.2 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d’être cumulées avec d’autres projets existants ou approuvés ? Oui    Non Si oui, décrivez lesquelles : 11 / 13 6.3 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d’avoir des effets de nature transfrontière ? Oui    Non Si oui, décrivez lesquelles : 6.4 Description des principaux résultats disponibles issus des évaluations pertinentes des incidences sur l’environnement requises au titre d’autres législations applicables 6.5 Description, le cas échéant, des mesures et caractéristiques du projet susceptibles d’être retenues ou mises en œuvre pour éviter ou réduire les effets négatifs notables du projet sur l’environnement ou la santé humaine (en y incluant les scénarios alternatifs éventuellement étudiés) et permettant de s’assurer de l’absence d’impacts résiduels notables. Il convient de préciser et de détailler ces mesures (type de mesures, contenu, mise en œuvre, suivi, durée). 12 / 13 7 Auto-évaluation (facultatif) Au regard du formulaire rempli, estimez-vous qu’il est nécessaire que votre projet fasse l’objet d’une évaluation environnementale ou qu’il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi. 8 Annexes 8.1 Annexes obligatoires Objet 1 Document CERFA n°14734 intitulé « informations nominatives relatives au maître d’ouvrage ou pétitionnaire » - non publié. 2 Si le projet fait l’objet d’un examen au cas par cas dans le cadre du dispositif prévu aux I et II de l’article R.122-2-1 du code l’environnement (clause filet), la décision administrative soumettant le projet au cas par cas. 3 Un plan de situation au 1/25 000 ou, à défaut, à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (Il peut s’agir d’extraits cartographiques du document d’urbanisme s’il existe). 4 Au minimum, 2 photographies datées de la zone d’implantation, avec une localisation cartographique des prises de vue, l’une devant permettre de situer le projet dans l’environnement proche et l’autre de le situer dans le paysage lointain. 5 Un plan du projet ou, pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux catégories 5° a), 6°a), b) et c), 7°a), 9°a),10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32°, 33°, 34°, 35°, 36, 37°, 38°, 43° a) et b) de l’annexe à l’article R. 122-2 du code de l’environnement un projet de tracé ou une enveloppe de tracé 6 Sauf pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux 5° a), 6°a), b) et c), 7° a), 9°a), 10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32°, 33°, 34°, 35°, 36, 37°, 38°, 43° a) et b) de l’annexe à l’article R. 122-2 du code de l’environnement : plan des abords du projet (100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos aériennes datées et complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1/2 000 et 1/5 000. Ce plan devra préciser l’affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plans d’eau et cours d’eau 7 Si le projet est situé dans un site Natura 2000, un plan de situation détaillé du projet par rapport à ce site. Dans les autres cas, une carte permettant de localiser le projet par rapport aux sites Natura 2000 sur lesquels le projet est susceptible d’avoir des effets. 13 / 13 8.2 Autres annexes volontairement transmises par le maître d’ouvrage ou petitionaire Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes au présent formulaire d’évaluation, ainsi que les parties auxquelles elles se rattachent. Objet 1 2 3 4 5 9 Engagement et signature Je certifie sur l’honneur avoir pris en compte les principaux résultats disponibles issus des évaluations pertinentes des incidences sur l’environnement requises au titre d’autres législations applicables Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus Nom Prénom Qualité du signataire À Fait le / / Signature du (des) demandeur(s)